SMART DUN | PERMOHONAN WAKIL

MAKLUMAT DUN

Sila masukkan kawasan mengundi anda

Kawasan Mengundi

[KLIK PAUTAN] Semakan DUN kawasan berkaitan.
(Pemohon hendaklah berdaftar mengundi di DUN yang dipilih)

MAKLUMAT PEMOHON

Bahagian ini perlu diisi dengan maklumat peribadi pemohon

Nama Penuh*

Kad Pengenalan*

Sila masukkan no. kad pengenalan tanpa (-)

Tarikh Lahir*

Bangsa*

Agama*

Jantina*

Lelaki

Perempuan

Negeri Kelahiran*

Status Perkahwinan*

Bilangan Tanggungan Isi Rumah*

Emel

No Telefon (Bimbit)*

Contoh: 012-34567890

No Telefon (Rumah)

Contoh: 03-12345678

MAKLUMAT WAKIL

Bahagian ini perlu diisi dengan maklumat wakil pemohon

Nama Wakil*

Kad Pengenalan Wakil*

Sila masukkan no. kad pengenalan tanpa (-)

Hubungan Wakil*

Bapa, Ibu, Anak (Hanya Keluarga terdekat, jiran atau kawan tidak diterima)

Telefon Bimbit*

Emel Wakil

Notifikasi akan dihantar kepada emel ini

MAKLUMAT PENDAPATAN

Bahagian ini perlu diisi dengan maklumat pendapatan kasar (Bulanan) pemohon dan/atau pasangan

Pendapatan Kasar Bulanan Pemohon (RM)*

MAKLUMAT TEMPAT TINGGAL

Bahagian ini perlu diisi dengan maklumat tempat tinggal semasa pemohon

Alamat*

Poskod*

Bandar*

Daerah*

Negeri*

MAKLUMAT BANTUAN

Bahagian ini perlu diisi dengan maklumat bantuan yang ingin dipohon

Kluster Bantuan*

Kebajikan

Kesihatan

Pendidikan

Kelangsungan Hidup

Jenis Bantuan*

Jumlah Permohonan (RM)*

Sebab Permohonan*

MAKLUMAT DOKUMEN

Sila muat naik dokumen berkaitan seperti dibawah

Kad Pengenalan*

Slip Gaji

Bil Air / Elektrik

MAKLUMAT TEMUJANJI

Sila pilih tarikh temujanji untuk ke pejabat DUN yang diingini

Tarikh Temujanji*

PERAKUAN

Saya mengesahkan bahawa data yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat yang diberikan tidak benar, maka pihak DUN berhak untuk tidak meneruskan permohonan, membatalkan atau menarik balik bantuan yang telah diberikan.

Saya memahami dan bersetuju untuk berkongsi data dan maklumat peribadi saya kepada Kerajaan Negeri Selangor bagi tujuan pemprosesan permohonan menggunakan Sistem Smart DUN.

Kembali